今年5月に奈良社会保険事務局から開示された行政文書（昨年度に実施された個別指導の結果通知）から、指摘事項のおもな項目を抽出してまとめました。

※奈良県歯科医師会が先頃、同会会員に配布された同様の資料は、行政当局が指摘事項をコンパクトに整理したうえで同会へ提供したものです。下記に掲載のものは、当会役員が独自に整理したものです。ゆえに、内容は同一となっておりません。


I　診療に関する事項

1．診療録
①・診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項の記載を充分に行うこと。
　・実際に診療を担当した歯科医師が遅滞なく的確に記載すること。
②　パソコン等を使用した診療録の場合は、診療を行った歯科医師は必ず記載内容を確認し署名を行うこと。
③　診療録第1面の主訴、傷病名、歯式の記載を的確に行うこと。
④　診療録第2面以降の記載内容（所見、指導内容、検査結果、治療方針、処置内容、症状・連合印象の使用材料名）が不十分であるので充実を図ること。
⑤　診療録の記載方法が不適切であるので改善すること。
・診療録の欄外への記載
・一行に複数の処置等の記載．
・不適切な診療録の訂正（二本線で抹消したのではなく塗りつぶし等による訂正）
・歯科衛生士による記載
・判読困難な記載
・診療録の行間を空けた記載
・鉛筆による記載
・所定点数の処置欄への記載
・診療行為の手順と異なる記載
・診療録の編綴不備
・独自の略称の使用
・バラバラであるので綴じること
⑥　診療録の加筆、書き換えが行われていた。厳に改めること。
（2）歯科技工指示書
・記載内容（使用材料・歯科医師の住所及び氏名・歯科技工所の名称・設計）に不備がみられたので改めること。
・記載にあたって、独自の略称がみられたので改めること。
・歯科技工所に技工指示書を渡していなかったので改めること。（回収していた）

2．基本診療料等

（1）初診料等
①　かかりつけ歯科医初診料の算定誤りがみられたので改めること。
・文書が提供されていない
・文書の写しの診療録への未添付である
・診療録に患者説明用に使用した資料の記載がない
・かかりつけ歯科医初診料に含まれるスタディモデルの費用を別途、保険請求していたので改めること。
②　かかりつけ歯科医再診料の算定の誤り
・治療計画を変更するにあたり、文書が提供されていない
・診療録に患者説明用に使用した資料の記載もれ
・治療の進行状況と次回の治療内容等の要点が診療録に記載されていない
③　来院がないにもかかわらず、再診料の算定がみられたので、改めること。
④　病院歯科初診料（I）の算定にあたり不適切な例がみられたので改めること。
・文書提供の未実施、未添付

（2）障害者加算等
①　基本診療料について障害者加算の算定誤りがみられたので改めること
②　特掲診療料について障害者加算の算定誤りがみられたので改めること

（3）歯周疾患継続総合診療料
①　指導管理、歯周組織検査、歯周疾患の処置、歯周基本治療に係る記載がないので改めること
②　歯周基本治療の未実施による減算がなされていないので改めること

3．指導導管理料等
　次の指導管理料において、記載内容、方法が適切でない例が見られたので改めること
①　歯科衛生実地指導料の算定誤り
・歯科衛生士業務記録に主治医の確認がない
・実施時間が一定である
・歯科衛生士業務記録に主治医からの指示内容、プラークチャートの記載不備
・診療録と歯科衛生士業務記録の指導時刻の不一致
②　有床義歯調整・指導料（検査内容、指導内容）の算定誤り
③　歯周疾患指導管理料の算定誤り（症状、指導内容、評価、診療方針）
④　歯科口腔疾患指導管理料（症状、指導内容、評価、診療方針）

4．検査
①　スタディモデルにかかる検査結果の記載のないもの
②　6歯以上ブリッジの平行測定において算定要件を満たさないもの
③　スタディモデルについて保存状態が適切でないもの、紛失がみられたので改めること
④　作業用模型をスタディモデルとして保険請求していたので改めること。

5．エックス線写真
・不鮮明なデンタルエックス線写真がみられたので改めること
・不鮮明なパノラマエックス線写真がみられたので改めること
・必要性が乏しいデンタルエックス線写真がみられたので改めること
・必要性に乏しいパノラマエックス線写真がみられたので改めること
・治療に必要な部位が撮影されていないデンタルエックス線写真みられたので改めること。
・デンタルエックス線写真を紛失した例がみられたので、整理整頓に留意すること
・パノラマエックス線写真を紛失した例がみられたので、整理整頓に留意すること
・デンタルエックス線写真の誤請求がみられたので改めること
・画像診断の所見が不十分である
・診療録に記載がないのにもかかわらず、デンタルエックス線写真の算定がみられたので、改めること。
・フィルム料の付け増し請求がみられた。
・顎下腺唾石の診断において、必要性に乏しい画像診断に係る費用の算定がみられたので改めること
・他医院のフィルム診断料を算定していながら、診断所見の記載のない例がみられたので改めること。
・睡眠時無呼吸症候群の症例において、頭部エックス線規格写真の算定に誤りがみられたので改めること。

6．投薬
・投薬をするにあたり用法が診療録に記載されていないので改めること
・適応外の投薬
・投薬変更の必要性が診療録に記載されていない
・診療録に記載がないのにもかかわらず、切開、投薬に係る費用の算定がみられたので改めること。
・情報提供を行うべき内容（用法・用量）が十分でない例がみられたので改めること。
・歯周疾患継続総合診療料を算定した月の投薬に係る費用の算定がみられたので改めること。
・服用時期についても記載すること。

7．歯周治療
（1）検査、診断等
①　歯周疾患継続治療診断料の算定要件を満たさないもの
②　「歯周病の診断と治療のガイドライン」を参照し歯科医学的に妥当・適切な歯周治療を行うこと
③　歯周精密検査の算定要件が満たしていないもの
・プラークチャートが未実施で算定要件を満たしていない例がみられたので改めること
④　歯周基本検査
・歯周組織検査を行わず、スケーリング、ＳＲＰを行っていたので改めること。
・口腔内消炎手術と同日に歯周組織検査が行われたので改めること
・動揺度検査が不十分
・抜歯予定歯を含んでいる歯周基本検査がみられたので改めること。
・臨床所見、画像診断所見等から判断し、歯周組織検査の結果が妥当性を欠いている例がみられたので、検査手技の改善を図り的確に実施すること。
⑤　治癒の判断が的確になされていないので改めること
（2）処置、手術等
①　咬合調整に際して必要性が明確でないものがみられたので改めること
②　スケーリング加算についての理解に務めること
③　Ｐ処において、実施内容が明確でないものがみられたので改めること
④　１日で全顎のスケーリングを行う場合、適応症の判断に注意
⑤　ブリッジの製作後に歯周基本治療が行われたので改めること
⑥　再ＳＲＰを所定点数で算定していたので改めること
⑦　暫間固定に係る治療内容の記載が乏しい。所定点数の誤り。算定要件を満たさない暫間固定修理の算定。
⑧　咬合挙上副子に係る内容の記載が乏しい
⑨　歯ぎしりに対する咬合挙上副子について調節料の算定がみられたので改めること。
⑩　１顎につき複数回の暫間固定の算出がみられたので改めること
⑪　検査結果、臨床所見等から判断してＳＲＰの必要性が認められないものがみられたので改めること。
⑫　抜歯した歯について、ＳＲＰを算定していたので改めること。
⑬　検査結果、臨床所見等から判断して歯周外科手術の必要性がみとめられないものがみられたので改めること。
⑭　歯周外科手術における所見・手術内容・予後の診療録記載が乏しいので記載の充実を図ること。抜歯と同時の歯周外科の算定。
⑮　歯冠修復及び欠損補綴と並行する不適切な歯周基本治療の算定がみられたので改めること。
⑯　歯周外科手術に含まれる歯周弁移動術の算定がみられたので改めること。
⑰　咬合挙上副子製作にあたり、印象採得の費用を複数回算定暫間固定に
⑱　暫間固定除去を銀線除去で算定していたので改めること。

8．処置等
（1）歯内療法
・根管充填を感根即充で算定しているので改めること
・電気的根管長測定検査について算定要件を満たさないもの
・歯肉息肉除去において算定要件を満たしていないもの
・病名がないにもかかわらず、歯肉息肉除去手術の請求が認められたので改めること。
・細菌簡易培養検査の算定要件を満たしていないもの
・知覚過敏処置の過剰請求
・過剰な普通処置がみられたので改めること
・加圧根充加算において、算定要件を満たさない例がみられたので改めること
・必要性の認められない感染根管治療に係る費用の算定がみられたので改めること
・実際に充填した根管数に基づかずに根管充填の請求をしているので改めること。
（2）除去科等
・除去「困難なもの」の算定誤りがみられたので改めること。
・算定要件を満たさない根管ポスト除去がみられたので改めること
・除去物の名称が記載されていない
・切断について、誤った算定がみられたので改めること
・スクリューポストの除去を「困難なもの」として算定していたので改めること。
・支台築造（その他）の除去を「困難なもの」として算定していたので改めること。
・仮着した歯冠修復物に対して除去の算定がみられたので改めること。
・知覚過敏処置について、過剰な請求が認められたので改めること。

9．手術
・歯根嚢胞摘出手術（歯冠大）について算定要件の理解に務めること。
・腐骨除去手術について算定誤りがみられたので改めること。
・難抜歯について算定要件を満たさない例がみられたので改めること。（歯根肥大・骨癒着）
・口腔内消炎手術時の臨床所見の記載がないものがみられたので改めること
・必要性に乏しい歯根端切除術の算定
・算定要件を満たさない外科後処置
・後出血処置において、処置内容の記載のない例がみられたので改めること
・抜歯窩再掻爬手術において、所見、症状、手術内容の記載がない例がみられたので改めること
・下顎完全埋伏智歯加算について算定要件を満たさない例がみられたので改めること
・麻酔の記載のないデブリードマン加算がみられたので改めること

10・麻酔
・処置及び手術日における麻酔の記載がないので改めること
・薬剤等の記載不備

11．歯冠修復及び欠損補綴
（1）歯冠修復
・１歯につき充填料を２度算定していたものが見られるので改めること
・インレーの複雑なものを５分の４冠で算定していたもの
・５分の４冠製作において支台築造を算定していたので改めること
・充填物の研磨の算定誤り
・算定要件を満たさないラバ－ダムの算定
・インレーの歯冠形成をＫＰでなくＰＺで算定していたので改めること。
・傷病名のない部位に対する歯冠修復の算定がみられたので改めること。
（2）ブリッジ
・補診算定時に設計主要事項の診療録の記載がないので改めること
・算定要件を満たさない補綴時診断料の請求（製作予定部位、欠損補綴物の名称、設計の主要事項）が認められたので改めること。
・ブリッジの製作に着手していながら、治療計画が変更となった症例について、適切な手続きがとられていなかったので改めること。
・インレーブリッジを補綴物維持管理の対象としていたので改めること
・残根上ブリッジを保険診療で請求していたので改めること。
（3）有床義歯
・追補に際しての人工歯について誤請求がみられたので改めること
・補診算定時に製作予定部位、欠損補綴物の名称、設計主要事項の診療録の記載がないので改めること
・義歯新製後１か月以内に有床義歯調整指導料を算定していたもの
・T.cond が適切でない例がみられたので改めること。
・有床義歯製作にあたり、過剰な印象採得の算定がみられたので改めること。
・クラスプの誤算定がみられたので改めること。
・人工歯について誤請求がみられたので改めること。
・同一装置に対して複数回の補綴診断料の請求が認められたので改めること
・補強線をバーで請求していたので厳に改めること
・ブリッジで補綴した欠損部位を有床義歯の欠損に加え、誤った請求をしていたので改めること
・算定要件を満たさない特殊印象がみられたので改めること
・残根上義歯を製作するにあたり適切でない例がみられたので改めること。
・総義歯においてバーの算定がみられたので改めること
・有床義歯における床修理でバーの誤算定がある例がみられたので改めること
・義歯修理の印象を連合印象で算定していたので改めること
・バーの保険医療材料において、コバルトクロム合金を金銀パラジウム合金に振り替え請求していたので改めること。
・双歯鉤について誤請求がみられるので改めること。
・保持装置について誤つた算定がみられるので改めること。
・連合印象・補綴時診断料の重複請求
・有床義歯の製作から６ヶ月以内に再製作に係る費用の算定がみられたので改めること。
・咬合診断料として患者から自費を徴収していたので改めること。

12．歯科矯正
・歯科矯正診断料、歯科矯正管理料の算定要件を満たしていないもの
・同月に複数回の歯科矯正管理料の算定がみられるので改めること
・動的処置またはマルチブラケット法の開始の日から起算して１年を越えたものについて、加算していたので改めること。
・装置装着時に動的処置の算定がみられたので改めること。
・マルチブラケット装置の装着時に結紮の算定がみられたので改めること。

13．在宅医療
（1）歯科訪問診療料
・歯科訪問診療料２の算定の誤りがみられたので改めること
（2）訪問歯科衛生指導料
・算定要件を満たさない複雑な訪問歯科衛生指導が見られたので改めること
・実地指導の記録（指導の要点、主訴の改善、署名）の不十分であるので改めること
・訪問歯科衛生指導指示書加算の算定要件を満たさないもの
（3）その他
・介護保険の要介護、要支援者に認定されている患者に対して、老人訪問口腔指導管理料、訪問歯科衛生指導料を算定していたので改めること
・エンジン加算の誤りがみられたので改めること


II　請求事務等に係る事項

1．診療報酬請求
・診療録とレセプトの間で所定点数、合計点数についての不一致がみられたので、突合チェックを充分行うこと
・支払基金等からの返戻、増減点連絡書の活用不足
・保険証をコピーすることは好ましくないので、必要事項を確実に転記するよう
・治療計画が変更となった場合、レセプトを取り下げる等の適正な手続きに務めること。
・関係資料の未持参が認められたので指示されたものはかならず持参すること。

2．一部負担金等
・不適切な保険外負担が認められるので改めること。
・保険請求が認められないものを患者から徴収している
・日計表と診療録の不一致
・一部負担金は正しく徴収し、過誤が生じた場合は次回来院時に調整するとともに、その経緯を記録しておくこと
・普通処置を算定したものについて、レーザー照射を自費徴収することは混合診療にあたるので改めること。
・混合診療がみられたので直ちに改めること
・徴収すべき者から徴収されていない。（自家診療分）
・一部負担金の計算記録の保管方法が不適切である。（診療録第1号（1）－3様式がない。）