奈良県保険医協会

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第９６回日常診療懇話会・報告

第９６回日常診療懇話会・報告

２００５／７／１４(木)午後２時～
奈良市医師会２階理事室

I.最近の審査疑義解釈

・審査委員が、６月審査分より一部交代。
・予防接種の二種混合が、今年より廃止。寝耳に水。
・インフルエンザワクチン接種は、今年も例年通り実施予定。
　　奈良市の価格が4500円に減額された。

II．話題提供

１．返戻減点事例
【減点】介護保険、居宅療養管理指導の減点
【返戻】脳梗塞などに対するパナルジン錠の投与
【減点】アレルギー性鼻炎に対するケナコルトＡの鼻腔内滴下

２．県福祉医療の窓口対応

【基本編】
①窓口で受給資格証、保険証の確認
　　月内に証を確認できない場合は、患者が領収証にて直接還付請求する。
②受診
③法定自己負担額徴収
④自己負担額支払い明細書作成
　　徴収できなかった日があれば、支払い明細書は提出しない。レセプトは提出する。
　　一ヶ月分を完納した翌月に、月遅れにて提出。
　　最終的な未徴収金は、保険者が責任を持って医療機関に支払う。
　　明細書・診療年月は、月遅れ分のみ記載。
⑤翌月10日、支払い明細書を国保連へ提出
⑥患者の口座への着金日 診療月の翌々月末
　※レセ表示 国保…特記事項欄に「２９」を記載
　　　　　　 社保…右上欄外に「奈福」を記載

【高額療養費編】 一ヶ月の自己負担金が72,300円（＋1％）以上が対象。
　　　　　　　　　開業医では、ほとんど該当なし。

【貸付編】
①窓口で受給資格証、保険証、貸付資格認定証の確認
　　まず貸付資格の認定審査があり、認定された方のみ貸付資格認定証が発行される。
　　対象者は低所得者で長期療養の方が大半と見られる。
②受診
③窓口負担なし
④月末または翌月始めに、医療機関は、本来支払うべき一ヶ月分の窓口負担金を請求書に記載し、それを患者に渡す。
　　合計金額が１万円～３０万円以下が対象
　　１万円未満の場合は貸付制度の対象外となり、月末にまとめて徴収。
　　徴収できない場合は市町村が責任を持って支払う。
⑤患者は、翌月の７日迄に、請求書を市町村に提出。
　　患者が提出を忘れたら、医療機関に入金しないことになる。責任は市町村にある。
⑥市町村は翌月２０日までに、500円を除いた金額を患者に貸付る。
　　患者に渡す方法は市町村による。（振り込みか現金か）
⑦その貸付金を持って、患者が医療機関へ支払う。（持参？）
⑧医療機関は、患者からの支払いを受けた月の翌月１０日までに自己負担額支払い明細書にその金額を記載し提出する。

【その他】
イ、受給資格証の種類（白色、市町村単独は黄色系用紙）
　　乳幼児医療が二種類に増える…①０～２歳の通院・入院、②３歳～就学前の入院
ロ、自己負担額支払明細書や返戻等差額発生報告書は、判別しやすいように別封筒に入れるようお願いあり。

【Ｑ＆Ａ】
１．マル乳の所得制限基準が児童手当の基準に統一されたが、対象者数はどう変化したか。
　　→ 対象者数は約３％減り、全体の約８３％となった。
２．マル乳等の緑用紙は８月以降どうなるのか。
　　→ ８月以降は不必要です。ただし、７月迄の分を未請求の場合は従来通りの方法で請求して下さい。（請求権は５年です）
３．同月内で保険者が変わった場合、自己負担額支払明細書の記載はどうするのか。
　　→ 別葉（行？）にそれぞれ記載して下さい。
４．自己負担額支払明細書の合計点数欄はどこの点数を記載すればいいか。
　　→ レセの総点数を記載して下さい。
５．窓口負担額が５００円未満の場合も自己負担額支払明細書に記載するのか。
　　→　市町村によって制度の内容が違う可能性もありますので、記入して下さい。
６．患者が受診月中に受給資格証を提示しなかった場合はどうするのか。
　　→　窓口では提示があった時と同様に自己負担額を徴収しますが、自己負担額支払明細書には記載する必要はありません。患者自信が領収書を持って市町村に出向き払い戻しを受けることになります。
７．一人の患者が複数医療機関にかかっている場合の振込（償還）方法はどうするのか。
　　→ ひとまとめにして振り込みますが、明細はレセ単位となるでしょう。
８．県外の国保加入者が受診した場合の取り扱いはどうするのか。
　　→ 従来通り償還払いです。患者が領収書を持って地元市町村に請求することになります。
９．公費負担医療と併用の方は、どうするのか。
　　→ 公費負担で決められている窓口負担を徴収することになります。負担なしでしたら、徴収なし。負担額があれば、その額を徴収し、自己負担額支払い明細書に記載することになります。

３．個別指導に関する開示資料・０４年度分（Ｈ１６）

◎自主返還件数 合計５２件（０４年度分）
　個別指導
　　概ね妥当　　１件　なし
　　経過観察　１３件　一年間・全例対象（会計検査院分は二年間・全例）
　　再指導　　　２件　一年間・全例対象（会計検査院分は二年間・全例）

　新規個別指導
　　概ね妥当　　４件　なし
　　経過観察　２８件　一年間・10例
　　再指導　　　３件　一年間・10例

　共同指導
　　経過観察　　１件 一年間・10例

◎０５年度（Ｈ１７）個別指導計画の解説：奈良保険医新聞
　集団的個別指導の選定に、今年度から院外処方と院内処方の医療機関が区分された。
　院外処方医療機関にはある点数を加算して順位を決定することになった。
　院外処方医療機関とは、一枚でも処方せんを発行すると院外処方医療機関に分類される。
　処方せん発行の少ない医療機関は順位が上がり集団的個別指導に当たりやすくなる。

４．国保・資格証明書の弊害　朝日7/12

　国保保険料を一年以上滞納すると保険証の代わりに資格証明証を発行（２０００年より義務）
　窓口では１０割負担、受診抑制による健康被害が現れる。

５．医療機関のホームページ開設状況 スズケン・トピックスより

６．レセプト電算処理システム

７．その他
◎講演　「新しい創傷治療」（ラップ療法）
　講師　夏井睦（なつい まこと）先生
　日時　2005/10/29（土）14:30～16:30
　参加対象者　医師を中心に、医療関係者のみの参加は遠慮してもらった方がいいのでは。

◎日常診療懇話会 来年１月（新年会）に１００回を迎える
　記念行事、特別企画などありましたらご連絡下さい。

III．点数Ｑ＆Ａ

2005.6.9,特定疾患療養管理指導料の対象病名（糖尿病性末梢神経障害）
2005.6.14,妊娠反応検査は保険対象か。
2005.6.14,指導料,薬剤情報提供料の算定回数
2005.6.14,投薬,特定疾患処方管理加算（28日以上）
2005.6.17,その他,医療相談に対する点数
2005.6.21,介護保険,紹介状に対する文書料
2005.6.24,介護保険,主治医意見書の金額
2005.6.29,リウマチ患者に対するリウマチ因子ＲＦ定量検査
2005.7.5,処置,足関節のテーピングの算定点数
2005.7.6,在宅,在宅自己注射指導管理料の注入器加算
2005.7.6,在宅,在宅自己注射指導管理料の加算点数のみの請求
2005.7.6,在宅,来院だけの方に対する在宅患者訪問点滴注射管理指導料
2005.7.8,在宅,介護保険適用の方の急性増悪時の在宅患者訪問点滴注射管理指導料

IV．次回予定

【日時】９月８日(木)午後２時～　（８月はお休みです）
【場所】奈良市医師会２階理事室
【内容】
  • 最近の審査疑義解釈
  • 返戻、減点事例
  • その他

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